电子病历系统
在医院建设电子病历系统，它不仅仅局限于病历的电子书写、存储，更是广义电子病历概念上的多系统整合应用。它涵盖了住院医生站、护士站、病历、质控、科研等等诸多医疗环节的内容。
电子病历系统是医院医疗过程的全面信息化，是动态的智能的信息源。它不仅能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，也应为医院加强环节管理服务。医生工作站采集、阅读、查询，病人信息，支持医疗信息的跨平台、跨系统共享，能够形成病人健康档案，可以伴随病人流动的信息系统，能够为医院医疗管理提供全方位服务，为广大的医务人员科研、教学提供方便服务。
按照卫计委及地方卫生主管部门《病历书写规范》的要求，提供完整及规范的电子病历系统，覆盖本院各种医学文档的内容。用于协助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。主要包括：住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术以及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。
系统特点
成熟完善的临床业务流程设计
本系统的临床业务流程是在1.0版本的基础上优化设计而成，总结了多年来几十家医院临床使用经验和使用习惯。
XML的电子病历专用编辑器
开发了拥有独立知识产权的基于XML的专用编辑器v1.0，以标准统一的操作界面，实现各种病历文书的书写处理，很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的XML结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打 印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历XML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。
实现临床业务量化控制
通过各种提示及相关控制，保证医疗文书的完整性，降低医疗事故。提高医院的整体临床医疗管理水平。
实现科研数据与病历数据一致性
符合医疗管理规范要求：
系统符合国家《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的基本要求。
1） 在内容上符合规范。本系统将病历的基本内容分为基本信息、住院志、首次病程、日常病程、手术病程、护理记录等，每一类又分若干细项，并提供自定义扩展功能，满足临床各个专科的需要。
2）在格式上符合规范。本系统按照规范要求，程序自动编排病历。
3）在功能上符合规范。在满足病历基本功能的基础上，一是突出三级医疗工作制度贯穿始终，强化了三级医疗工作制度在病历中的体现。二是突出医疗过程的知情工作制度，使知情同意书更规范、完整。
病历信息安全可靠：
1）在管理制度上实现安全。通过建立用户名、密码、权限，建立医生等级管理，确保谁书写签谁的名。
2）在病历文件上实现安全。采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全；实行保存修改记录痕迹技术，书写时间和医生签名由系统自动生成的方法，保证了病历信息的真实性。
3）在系统数据上实现安全。建立系统数据限制删除机制，对医生已签名的数据做永久保存；建立系统工作日志，记录登录、退出、书写、修改、保存、签字、打印等所有进出系统的操作；建立系统工作日志备份机制。在医院网络安全的大前提下，通过建立和完善以上技术及其管理，较好的解决了病历信息的真实、安全和保密问题。
支持医疗质量实时控制：
本系统根据《医疗事故处理条理》和《病历书写基本规范》的要求，建立5类30项病历书写时限质量和5类26项内容质量控制指标体系，通过流程监控、在线预警、智能判别和信息反馈四项实时控制方法，提高了病历书写的及时性和完整性。为医院质量管理部门、科室和医师个人提供病历质量的客观数据，更有针对性的指定纠正偏差措施提供信息保证，对构建以“预防”为主的医疗质量实时控制体系，真正提高住院病人的医疗质量起到了良好的作用。
提高临床信息采集效率：
本系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法，大大减少了医生在书写病历中的重复劳动，提高了信息采集的效率和准确性。
提供临床常用知识库：
本系统提供了临床诊疗工作中常用的工具书，如医疗护理技术操作常规、常见症状和特征、临床用药手册、临床检验手册、疾病治愈好转标准、中医辨证施治及临床中药手册等，方便临床医生在诊疗工作中对相关知识、理论、方法、技术等的检索与查询。
满足客户化扩展需求：
1）具有很好的自身扩展功能，如各种数据库的支持和各种模板的维护，以满足不同学科的需要。
2）具有很好的融合功能，如与HIS、PACS、LIS等医院其他软件嵌入，支持系统本地化，以实现病人电子化信息的有机集成与交换。
3）能够支持多种数据库平台，如Oracle、SQL Server等。
具备病历数据挖掘功能：
1）提供科研病历信息采集接口，满足各种不同科研病历设计需求。
2）提供科研病历数据检索方法，满足科研检索、统计和分析需求。
系统功能介绍
1、结构化病历电子编辑器
n 以患者为中心，完成了患者病历文档的读写、传输、存储和调用，医院医护人员可以方便的查看和调阅这些文档，实现了全院业务流程的通畅和信息资源的共享。
n 自主研发电子病历编辑器，编辑界面达到所见即所得的效果。
n 结构化书写与自由语言描述在同一界面下完成。
n 多媒体病历展现形式，能任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注
n 能在病历的任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度。
n 支持三级检诊，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹。
n 医生可以对模板中的元素可以自行设定是否可以删除、必选
n 提供医疗文书书写过程中常用的特殊符号集如：℃，℉，‰，㎡，mol等，提供上、下标功能：支持对文字的上下标功能
n 支持病历自动排版功能，提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能。
n 电子病案库满足病历30-50年的长期在线，并且存储和展示不需要依赖于任何数据库，具有可迁移性。
n 病程记录支持连续书写、连续显示，保证病程分段质控
n 支持内容批注功能
n 屏蔽外部文件复制，但允许同一患者资料的内部复制
2、住院医生电子病历系统
n 具有临床工作智能提醒功能：
u 时限类：提供医生日常工作提醒功能，提醒项目包括：自动质控（时限）提醒、整改通知、会诊通知。
u 提供待签文书提醒，医生直接在待签文书中直接检查需要签字文书并签字确认：
n 提供患者基本信息浏览、锁定功能；
n 提供医疗文书管理功能，包括：未完成文书、已书写文书
提供临床医生所属科室各类病历文书模板选择并编辑功能，包含入院记录、病程记录、手术资料、谈话记录、讨论记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、其他文书，提供各类文书新建、删除、整体打印功能；
n 提供病历修改申请功能；
n 提供缺陷整改通知功能，在日常提醒中有待整改内容，系统右下角也有弹框提醒具体的整改内容；
n 提供结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；
n 提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒，校验项目分别为：必选项目、数值型错误信息（如体温）、与性别不符合信息；
n 提供检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；显示出高值、低值，并用颜色区分，默认显示在待导入区域；
n 提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mmol等；
n 提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；
n 提供医嘱信息写回病历任意位置功能；
n 提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；
n 提供既往病历病史信息分段写回病历功能；
n 提供诊断自动提取同步功能；
n 提供三级检诊功能，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；
n 提供检验检查报告浏览功能；
n 病历召回
提供病案召回申请功能，科室医生主动召回需要修改的已提交病案室的病历文书；只有已经归档的病历才能“申请召回”
n 提供病历召回列表查询功能，病案管理人员是否审批召回；
n 病案借阅
u 提供病案借阅管理功能；
u 提供病案借阅申请功能，临床医生可自主定义条件查询需要借阅的病案；
u 提供病案借阅申请列表管理功能；
u 提供病案既往诊疗信息浏览功能；
u 提供借阅病案浏览功能，对已借阅的病案，系统只提供浏览功能，不能对借阅的病案做增加、修改、删除的操作；
u 提供查看借阅病案的入院记录、病程记录、出院记录、检验报告、检查报告、医嘱信息、生命体征、病案首页等功能；
n 既往病历
提供既往病历查阅功能，医生能直接查看患者既往病历资料信息，包括：病历内容、检验、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历
n 感染上报卡填写
提供上报卡填写功能，医生自主选择需要填写的上报卡模板，完成填写并上报，上报卡模板有院感和传染病上报卡。
目前的报卡内容基本是在医生站进行。
n 质量自评
提供医生质量自评功能，医生自主对管床患者的病历文书自查，系统自动进行评分，并提示医生扣分项目；
3、住院护理文书系统
n 在线患者总览
u 提供床头卡患者显示列表功能，按患者状态分别显示不同列出所有的患者；
n 生命体征录入
u 提供自动生成体温曲线图的功能；
n 提供批量录入患者生命体征信息的功能；
u 提供按时间整体录入患者体温信息的功能；
n 护理记录或护理文书
u 提供护理各类文书模板的功能，文书包括：多功能无创记录单、血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单、化疗观察表、基础代谢率检测表、出入液量单、入院评估单等；
u 提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒，校验项目分别为：必选项目、数值型错误信息（如体温）、与性别不符合信息、非空项目；
u 提供检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；
u 提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mol等；
u 提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；
u 提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；
u 提供表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度
u 提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制；
u 提供病历自动排版功能，提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能；
u 提供不同的修改权限，对于护理文书的修改，保留所见即所得的痕迹；
n 产程图
u 提供产程图录入功能，系统自动生成产程图曲线；
n 跨科协作
u 提供会诊申请功能；
u 提供跨科处置申请的功能，如营养申请；
4、医疗质量监控系统
1） 支持多级医疗质量管理体系建立
建立了多级质控体系，由医生自查、到临床科室统查、最后由质控科抽查、过程管理中融合了核心管理监测、传感智能监控等多级管理平台。实现病历实时在线控制与自动质控相结合，减少病历书写缺陷，提高病历质量。结合计算机技术采集、加工、传输和存储病历录入过程的实时信息，从多方位、多途径、多环节的数据录入过程质量控制入手，实现了病历质量控制系统。该系统的建立，弥补了病历误填、标准掌握不准等质量缺陷，及时纠正了病案首页录入过程的数据偏差，有效提高了病案首页原始数据的准确性和完整性。
2） 具备修改痕迹管理
3）具备临床科室质控管理
n 提供科室环节质控患者基本信息列表查询功能；
n 提供科室级病历环节质控功能，科室质控医生对本科室内的在院及出院未签收的患者病历进行检查，发现病历缺陷的同时发送缺陷整改通知；
n 提供病历整改确认功能，科室级病历缺陷质控追踪，对环节质控发出缺陷整改通知的病历，修改后的追踪检查确认；
n 提供科室级调整终末质量评分功能，显示本科室内出院患者终末评分项目，科室质控人员可以对扣分项目进行调整。
4） 具备医生自评分管理
5） 院级质控总览
n 提供选择科室功能；
n 提供电子病历质控汇总表，院级质控信息按审查时间或科室查询所有科室在院患者的入院记录、首次病程记录、主治医查房、副主任以上医师查房、出院记录、阶段小结、抢救记录、转入记录、转出记录、手术记录、术后第一天病程记录、术后第二天病程记录、术后第三天病程记录、死亡记录、死亡讨论的不合格份数、总份数和百分比，手动质控；
n 提供书写时间不合格病历列表浏览功能，并导出Excel，同时能对不合格病历内容进行查看；
6） 院级环节质控
n 提供环节质控患者基本信息列表查询功能；
n 提供环节手动质控功能，院级质控医生按病历列表对在院患者或出院未签收患者进行病历内容的环节检查，发现内容缺陷的同时发送整改通知到医生工作站；
n 提供医嘱本浏览功能；
n 提供检查报告浏览功能；
n 提供检验报告浏览功能；
n 提供按报告时间浏览检验报告功能；
6.1、重点病历
n 提供死亡病历统计功能，根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，并可发送整改通知；
n 提供危重症病历统计功能，根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，并可发送整改通知；
n 提供手术病历统计功能，根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，并可发送整改通知；
n 提供多次手术病历统计功能，根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，并可发送整改通知；
n 提供住院30天病历统计功能，根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，并可发送整改通知；
n 提供应邀会诊病历统计功能，根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，并可发送整改通知；
n 提供输血病历统计功能，根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，并可发送整改通知；
6.2、终末质控
n 提供出院已签收患者列表查询功能；
n 提供病案终末质控评分功能，按病历列表对出院已签收患者进行病历内容的终末检查，发现内容缺陷的同时发送整改通知将缺陷的病历打回到临床医疗工作界面修改；
n 提供医嘱本浏览功能；
n 提供检查报告浏览功能；
n 提供检验报告浏览功能；
n 提供按报告时间浏览检验报告功能；
6.3、质控追踪
n 提供院级质控追踪功能，对各科室发送过整改通知的患者病历修改后追踪，再次检查病历修改后内容是否符合修改要求，并对修改内容进行确认签字；
6.4、终末评分
n 提供质控评分调整功能，院级质控人员根据病历实际情况对患者的扣分项目进行调整；
6.5、质控报表
n 系统提供与电子病历质量控制相关的统计报表：24小时未写入院记录、按 科室统计问题清单、病案文书缺陷统计、环节病案缺陷统计、科室在院患者信息表、全院病历质控率、全院各科室环节病案质量统计表、三日确诊率；
6.6、评分设置
n 提供病案评分标准维护功能；
n 病案评分分类维护功能；
n 提供病案评分类别和模板分类关联维护功能；
6.7、监测设置
n 提供基础自动质控项目维护功能，自动质控项目为时限类监控项目和书写频次类监控项目；
n 提供病历节点内容非空质控设置功能；
n 提供性别特征字典质控项目维护功能；
5、会诊工作站
n 提供会诊、营养临时授权申请列表浏览功能
n 提供会诊、营养填写申请单功能
n 提供跨科处置完成确认功能
n 提供会诊、营养申请单修改功能
n 提供会诊、营养申请单删除功能
6、电子病案管理
1） 终末评分
n 提供质控评分调整功能，院级质控人员根据病历实际情况对患者的扣分项目进行调整；
n 提供患者筛选功能，包括：病案号、ID号、姓名、科室、出院时间等；
n 提供出院病案编目功能，对签收后的病案首页的疾病名称和手术名称编码进行修正确认；
2）病案归档
n 提供病案归档功能，主要是对出院患者的部分电子病案进行归档，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等文书；
n 提供批量归档功能；
2） 病案返修
n 提供病案返修功能，对签收后的病案发现缺陷，病案室人员可以直接将需要修改的缺陷病历文书打回到医生工作站重新修改；
3） 审批管理
n 提供出院病案借阅审核功能，对医生提出借阅病案的要求进行审查和批复；
提供病案召回审批功能；
4） 病案浏览
n 提供在院、出院、已签收、未签收、已归档患者检索功能；
n 提供在院、出院、已签收、未签收、已归档患者浏览病历文书功能；
n 提供既往病历查阅功能，医生能直接查看患者既往病历资料信息，包括：病历内容、检验、检查、医嘱、生命体征、首页、既往病历；
5）病案打印
n 提供病案浏览功能；
n 提供病案首页打印功能；
n 提供医疗文档中心打印管理功能；
7、 配置管理
1） 提供病历分类管理功能；
u 模板分类字典管理；
u 应用程序文档分类管理；
n 提供程序版本升级管理功能；
n 提供角色对应菜单维护功能；
n 提供菜单维护功能，并且可修改菜单的图标
2) 接口配置，包括：HIS、LIS、PACS、RIS、CA等
集成方式
采用同步服务控制台技术实现各接口,真正实现电子病历平台与各接口系统间的低耦合、高内聚功能，保证了系统的扩展性以及对各接口系统变化的快速适应性。
采用实时和Cache两种同步方式，既保证数据同步的准确性，同时又最低限度的减少对现有系统的访问压力，保证现有系统的稳定运行。
用户登陆验证机制采用HIS现有方式，减少用户和医院对帐户的管理难度。
为了保证原有系统的稳定运行，电子病历系统采用独立的服务器和数据库方式运行，其中数据库部分主要采用同步方式（分布式数据库）平台进行，大大减少对HIS数据库的访问压力，为了减少HIS系统方面的改动，系统采用电子病历系统主动与HIS同步的方式进行。对于需要实时同步和非实时同步的接口如下详细说明：
用户登录验证
为了保证用户在电子病历系统和HIS中使用相同的帐户和口令登陆，减少用户和医院对帐户的管理难度，电子病历系统采用和HIS同样的帐户验证机制，帐户和密码的维护在HIS系统中进行。在电子病历集成平台中，提供一个验证存储过程进行，这个存储过程通过分布式调用HIS提供的验证接口实时进行验证，把验证结果返回给电子病历系统使用。
同步方式：实时同步
调用方式：在登陆时调用一次
本地Cache项目同步
n 提供自定义报表功能，方便二次开发
